[별지 제2호 서식]

제5편 보안 -	<개인정보보호업무 내규>

보안업무-내규202-414 (11.12.26. 제정)	A4(210×297)

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서(제12조제2항 관련)

(응시자, 위원, 기관 담당자, 직원)

한국보건의료인국가시험원에서는 표준화환자 활동 및 의사국가시험 실기시험 시행과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(민감정보)                                         [“필수”]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
병력	표준화환자 채용 활동 적합한 문항 배정	보유 : 3년 이용 : 4년

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 한국보건의료인국가시험원의 표준화환자로 지원하기 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 표준화환자 지원이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보 수집 및 이용 동의                                                  [“필수”]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
화상정보	의사국가시험 실기시험 시행 관리 표준화환자 교육 관리	보유 : 익년 6월 30일까지 이용 : 익년 6월 30일까지
성명, 성별, 생년월일	표준화환자 채용 채점위원 정보	이용 : 1년 보유 : 개인정보 제공자의 삭제요청 후 7일 이내
연락처(자택, 휴대폰, e-mail, 주소), 사진, 최종학력, 결혼여부, 직업, 키, 몸무게, 시력, 안경(렌즈)착용, 가족관계 술, 담배	표준화환자 채용	이용 : 3년 보유 : 4년
계좌번호	교육 및 활동 관련 수당 입금	이용 : 입금완료 시까지 보유 : 6년

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 한국보건의료인국가시험원의 표준화환자로 지원하기 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 표준화환자 지원이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보·민감정보)    [“필수”또는“선택”중 표기 ]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 :

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의                                                  [“선택”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
고객만족도 조사기관	성명, 성별, 연락처 소속, 주소	기획재정부 주관으로 시행하는 공공기관의 고객만족도 조사	이용기간 : 2년 보유기간 : 4년

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 공공기관 고객만족도 조사에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 고객만족도 조사가 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

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생년월일 :        .      .

성    명 :	(인 또는 서명)

보안업무-내규12-648                                                                     A4(210 × 297)

(16.05.13. 승인)